Selbstauskunft Endstelle

Wir freuen uns, dass Sie sich für einen unserer Hund interessieren und bitten Sie daher diese Selbstauskunft auszufüllen und an uns zu senden. Nach Erhalt Ihrer Selbstauskunft werden wir uns bei Ihnen melden.

Bitte füllen Sie alle Felder gewissenhaft aus.

Selbstauskunft zur Übernahme welches Tiers / welcher Tiere? (Name) *

Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Weitere Familienmitglieder, die mit dem Tier leben werden

Straße *

PLZ / Ort *

Telefonnummer *

E-Mail *

1. Haben Sie bereits Erfahrung mit dem gewünschten Tier, der Rasse und dessen Geschlecht? *

• Ja
• Nein

2. Wie wohnen Sie? Falls Sie zur Miete wohnen, liegt eine schriftliche Genehmigung des Vermieters zur Tierhaltung vor? *

3. Wie werden Sie die Eingewöhnung gestalten? Haben Sie Urlaub - ja/nein? Haben Sie genug freie Zeit für die Eingewöhnung? ... *

4. Sind Sie berufstätig? Welche Berufe üben Sie aus und müssen Sie reisen? (Bitte bei Paaren: beide Berufe angeben) *

5. In meinem/unserem Haushalt Leben Kinder: *

6. Wie werden Sie den Hund ständig unterbringen? (im Haus, Wohnung, Garten) Wie bei Tag und Nacht? *

7. Was passiert mit dem Hund, wenn Sie krank sind und sich zeitweise nicht um den Hund kümmern können? *

8. Wie planen Sie die Zeit für den Hund ein, wenn Sie in den Urlaub gehen? *

9. Übernehmen Sie den Hund für sich oder für jemand anderes? *

10. Sind in Ihrem Umkreis Bekannte/Familie bereits Tierhaarallergien bekannt? *

11. Bei Hunden: Können Sie Ihrem Hund 4 x täglich (insgesamt 2 Stunden) Auslauf verschaffen? *

• Ja
• Nein

12. Bei Freilauf im Garten: Ist Ihr Garten mit einem ausreichend hohen Zaun gesichert? *

• Ja
• Nein

13. Befinden sich bereits Tiere in Ihrem Haushalt? Wenn ja, welche? Haben diese noch einen gültigen Impfschutz? Haben Sie diese Tiere aus dem Tierschutz? Seit wann und von welcher Organisation? *

14. Können Sie im Fall eines Unfalls oder einer Erkrankung Ihres Tieres, die tierärztlichen Kosten selbst tragen? *

• Ja
• Nein

15. Ist das Tier zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen? Beziehung zum weiteren Ansprechpartner: *

16. Zu welcher Zeit können wir Sie am besten antreffen? *

17. Hatten Sie sich in einem Verfahren wegen Tierquälerei zu verantworten? *

18. Sind Sie Mitglied in einem Tierschutzverein? *

Stimme bitte unseren Datenschutzhinweisen zu. *

• Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@bellas-pfotenhilfe.de widerrufen.

Möchtest du regelmäßig Neuigkeiten vom Tierschutzverein bekommen?

• Hiermit willige ich ein von Bella's Pfotenhilfe e.V. in regelmäßigen Abständen weitere Informationen zur Vereinsarbeit und damit verbundenen Themen zum Tierschutz an die hier genannte E-Mail-Adresse, per Brief oder Telefon zu erhalten. Mir ist bekannt, dass ich dieser Einwilligung jederzeit widersprechen kann.

Es besteht Einverständnis, dass diese Daten zwecks einer Vor- und Nachkontrolle an ehrenamtliche Tierschutzmitarbeiter unseres Tierschutzvereins weitergegeben werden. Vom Inhalt des beigefügten Schreibens habe ich Kenntnis genommen. Es ist mir klar, dass durch vorsätzliche falsche Angaben zivilrechtliche Konsequenzen entstehen können. *

• Ja, ich stimme voll zu.

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